Elemen AP 5 Pelayanan Laboratorium versi SNARS Edisi 1

Pada Asesmen Pasien 5 (AP.5) berfokus pada pelayanan laboratorium Rumah sakit harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundangan.

Pelayanan laboratorium disini meliputi pelayanan patologi klinik, yang terintegrasi dengan pelayanan patologi anatomi, mikrobiologi dan pelayanan laboratorium lainnya) secara organisatoris.

Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus.

Rumah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratorium di rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium RS.

Perbedaan yang mencolok dibandingkan versi KARS adalah masuknya pelayanan darah ke AP dan penambahan elemen penilaian POCT. Untuk lebih detailnya akan dibahas ditulisan mendatang.

Elemen Penilaian AP.5

 

Berikut Elemen Penilaian AP.5

  1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R)
  2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
  3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
  4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
    sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
  5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui laboratorium rumah sakit. (D,W)

AP.5.1

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

  1.  Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
  2.  Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)
  3.  Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
  4.  Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
  5.  Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

AP.5.2

  1. Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
  2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan
    kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
  3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
  4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di rumah sakit. (R, D)

AP.5.3

  1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi rumah sakit. (R)
  2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan program pencegahan dan pengendalian
    infeksi. (D,W)
  3. Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
  4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
    risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W)

AP.5.3.1

  1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah sakit (D,W)
  2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan (D,W)
  3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D, W)
  4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan. (D,W)

AP.5.3.2

  1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa serta tindak lanjutnya. (R)
  2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
  3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
  4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

AP.5.4

  1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)
  2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
  3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

AP.5.5

  1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
  2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
  3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
  4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)
  5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
  6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
  7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
  8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
  9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut

AP.5.6

  1. Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
  2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
  3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

AP.5.7

  1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, dentifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
  2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang (D,W)
  3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen sesuai dengan regulasi (D,W)
  4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dengan regulasi (D,W)
  5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
  6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
  7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

AP.5.8

  1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
  2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)
  3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.(D)

AP.5.9

  1. Rumah sakit menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R)
  2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
  3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W)
  4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
  5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W)

AP.5.9.1

  1. Ada bukti pelaksanaan PME. (D)
  2.  Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)

AP.5.10

  1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)
  2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)
  3. Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
  4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

AP.5.11

  1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)
  2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah (Lihat juga
    HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W)
  3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfuse (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W)

AP.5.11.1

  1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung jawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
  2. Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

AP.5.11.2

  1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)
  2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

Semoga bermanfaat

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

1 people reacted on this

Leave a Reply:

Your email address will not be published. Required fields are marked *